الخيارات العمّلية أم الدلائل التوجيهية؟

هل مسيّلات الدم تقلّل وفيات مرضى كوفيد 19؟

ترجمة : د.بسام درويش

مستشار في الإعلام الصحي

مراجعة  : البروفيسور عبدالله شهاب

رئيس تحرير مجلة الإمارات الطبية الجديدة

أشارت الدراسات إلى أن الوفيات التي تحدث لدى بعض المرضى بفيروس( كوفيد 19 ) كورونا المستجد ، تعود بسبب المضاعفات القلبية الناجمة عن الجلطات في الأوعية الدموية ، ما يؤدي إلى وفاة المرضى .

ويواجه الأطباء صعوبة في التعامل مع مثل هذه الاضطرابات التخثرية خصوصاً مع قلة المعلومات في هذا الصدد.

وقد لاحظ الأطباء الصينيون حدوث التخثر أو التجلط في الأوعية الدموية عند هؤلاء المرضى ، و أظهرت عمليات التشريح التي أجريت وجود جلطات “ليس فقط في الرئتين ولكن في القلب والكبد والكلى”.

ووفقاً للجنة مشتركة من قبل الجمعية الصينية لأمراض القلب والأوعية الدموية والجمعية الأمريكية لأمراض القلب في شهر مارس . فقد أظهرت النتائج ارتفاع مستوى البروتين ” D-Dimer ” ، الذي يعتبر ارتفاعه مؤشراً على نقص الفيبرين ما يسبب جلطات دموية في أعضاء حيوية في الجسم.

ولقد تم تفسير الوفيات في مدينة ووهان بحدوث مثل هذه الجلطات.

ما أصبح واضحاً حقاً في المناقشات خلال الأسابيع الماضية هو أن مرض كوفيد19 يرتبط بشكل وثيق مع تجلط الدم، وحدوث الجلطات في الأوعية الدموية الكبيرة، ما يسبب تجلط الأوردة العميقة أو الخثار العميق والانسداد الرئوي.

ومع ارتفاع الحالات في الولايات المتحدة، أصبح من الواضح أن المرضى الذين يدخلون المستشفى غالبًا ما يصابون بجلطات دموية ، إضافة إلى ذلك تحدث الجلطات في الأوعية الدقيقة ، وذلك وفقاً لما قاله الدكتور ستيفان مول، من جامعة كارولينا الشمالية في تشابل هيل هيموفيليا لـ ” MedPage Today.

تساؤلات هامة

هل يتعيّن على كل شخص لديه فيروس كورفيد 19 في المستشفى أن يعطى له مميعات الدم ؟

 من المحتمل أن يكون الجواب نعم  .

وهل تٌعطى بجرعات وقائية أعلى من المعتاد؟

والجواب ربما هو نعم”.

الآن، يتم النظر والبحث في استعمال مضادات التخثر ” مميعات الدم” بالجرعة الكاملة حتى لو لم يكن لدى المرضى جلطات دموية موثقة، لأنه قد يكون هناك تجلط في الأوعية الدموية الدقيقة في الرئة، أو في الكلى وهذا سيؤدي إلى الفشل الرئوي والفشل الكلوي والموت في نهاية المطاف.

تحديّات سريرية

 علّق الدكتور أجاي كيرتان، مدير مختبرات القسطرة القلبية في جامعة كولومبيا ايرفينغ المركز الطبي بمستشفى نيويورك بالقول ” تواجهنا صعوبات في هذا الأمر ،

رغم العديد من الأدلة التوجيهية البراغماتية التي يتم إصدارها من قبل العديد من المراكز وبعض الجمعيات الطبية “.

أدلة إرشادية

مؤخراً نشرت الجمعية الدولية لتخثر وإرقاء الدم وثيقتان لمساعدة أخصائيي الرعاية الصحية.

ما هي اختبارات التخثر التي يجب أن تجرى للمرضى الذين يدخلون المستشفى؟

يقول الدكتور ستيفان مول تقدم الوثيقتان إرشادات لأخصائيي الرعاية الصحية حول اختبار التخثر وإدارة اضطرابات التخثر والنزيف ، والاختلافات الوحيدة بين توصيتي الوثيقتين هما توصيتان ثانويتان نسبياً:

1. المريض غير النازف مع اضطراب في  التخثر:

توصي الوثيقة الأولى  ISTH بأنه في المرضى غير النازفين يجب الاحتفاظ بعدد الصفائح الدموية فوق 20 × 109/لتر والفيبرينوجين فوق 2.0 غرام /لتر، في حين أن الوثيقة الثانية HRM توصي بأن نتائج اختبار التخثر غير الطبيعي لا تتطلب أي إجراء في المرضى الذين لا ينزفون.

• المريض الذي يعاني من نزيف (رئيسي):

 توصي وثيقة ISTH بأن يبقى الفيبرينوجين عند المرضى النازفين فوق 2.0 غرام/لتر، في حين توصي الوثيقة الثانية بإبقائها فوق 1.5 غرام/مل.

الوثيقة الأولى

 نشرت الجمعية الدولية لتخثر الدم وإرقاء الدم  (ISTH)  وثيقة توجيهية  في 25 مارس 2020 ، لمعالجة الأسئلة والقضايا المذكورة أعلاه وتوفير”خوارزمية بسيطة وسهلة المتابعة لإدارة الاضطرابات التخثرية لدى المرضى الذين لديهم  COVID-19 “.

 البيانات والإرشادات الرئيسية:

1. التحذير والتنبيه : يقر المؤلفان على النحو المناسب بأن هذا توجيه مؤقت وأن هذا البيان سيتم تعديله مع تطوير المعرفة من خلال المزيد من الأدلة و الدراسات.
2. تشير البيانات إلى أن المستويات المرتفعة بشكل ملحوظ لـ D-dimers هي مؤشر على الوفيات. ويجب النظر في دخول المرضى الذين يعانون من مستوى D-dimer المرتفع بشكل ملحوظ (زيادة 3-4 أضعاف) لدخول المستشفى حتى في حالة عدم وجود أعراض أخرى لشدة المرض.
3. انخفاض الصفائح الدموية: تشير البيانات إلى أن التخثر قد يكون أيضًا متنبأً للوفيات ، ولكن هذا لم يكن نتيجة متسقة.
4. اختبارات التخثر الروتينية: يمكن أن يكون رصد PT و D-dimer وعدد الصفائح الدموية والفيبرينوجين مفيدًا في تحديد التشخيص في مرضى COVID-19 الذين يحتاجون إلى دخول المستشفى.
5. الوقاية VTE: جميع المرضى بما في ذلك غير الحرجة حالتهم الذين يحتاجون إلى دخول المستشفى بسبب فيروس COVID-19 يجب أن يتلقوا جرعة وقائية منخفضة من الهيبارين (LMWH)، إلا إذا كان لديهم موانع استطباب (النزف وعدد الصفائح الدموية < 25 × 109/L)، بهدف الحد من الوفيات، والوقاية من تشكل الجلطات الوريدية.
6. إدارة النزيف: النزيف نادر في حالة العدوى بـ COVID-19. وإذا ما حدث النزيف ، يمكن اتباع الإرشادات العامة المتعلقة بعمليات نقل الدم.

• العلاج التجريبي: العلاجات الأخرى – تركيز مضادات الثرومبين، التخثر المؤتلف، هيدروكسي كلوروكين) – لا يمكن إلا أن تعتبر تجريبية في الوقت الراهن.

الوثيقة الثانية HRM

كما نُشرت وثيقة توجيهية شاملة أخرى في 25 مارس/آذار 2020 ، وتتضمن التوصيات التالية:

1. الوقاية من تجلط الأوردة العميقة  VTE: ينبغي العمل من أجل الوقاية من الجلطات الوريدية (VTE) لجميع المرضى المعرضين للخطر.
2. النظر في الانصمام الرئوي PE: أي انسداد أحد الأوعية الدموية المركزية في الرئتين،في المرضى الذين يعانون من تدهور مفاجئ في الأوكسجين، وضيق في الجهاز التنفسي، وانخفاض ضغط الدم.
3. استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) بدلاً من مضادات التخثر عن طريق الفم: النظر في تبديل المرضى الذين يأخذون مضادات التخثر عن طريق الفم المباشر (DOAC) أو خصم فيتامين ك (مثل الوارفرين) إلى الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH).
4. اضطراب التخثر ، بدون نزيف:  نتائج تخثر غير طبيعية (اضطراب التخثر) في المرضى الذين لا ينزفون لا يتطلب تصحيحًا مع عمليات نقل الدم.
5. النزيف الشديد:  المرضى الذين يعانون من نزيف شديد يمكن إعطاء البلازما المجمدة الطازجة التجريبية (FFP) والخلايا الحمراء، تليها منتجات الدم التي يحددها اختبار تخثر الدم المتكرر:
   1. إذا INR > 1.5 أو نسبة aPTT > 1.5، وإعطاء FFP
   1. إذا الفيبرينوجين < 1.5 ز/لتر، وإعطاء تركيز البريجروبيك أو الفيبرينوجين
   1. إذا الصفائح الدموية < 50 × 109/ لتر، وإعطاء الصفائح الدموية.
   1. إذا كان المريض لا يملك DIC، كما تعطي حمض tranexamic.
   1. لا تستخدم عامل التخثر السابع VIIA.
6. إذا كان DIC موجودًا والمريض يعاني من نزيف حاد: نفس الإدارة كما هو الحال تحت #5 أعلاه ، ولكن بدون حمض tranexamic.

توصية

جميع المرضى كوفيد 19 في المستشفى، حتى أولئك الذين ليسوا في وحدة العناية المركزة، ينبغي حصولهم على جرعة وقائية منخفضة الوزن الجزيئي من الهيبارين (LMWH)، إلا إذا كان لديهم موانع استطباب مثل النزيف وعدد الصفائح الدموية <25×109/L.

1. Thachil J et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. published: 25 March 25, 2020 (link here).
2. Hunt B et al. Practical guidance for the prevention of thrombosis and management of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation of patients infected with COVID-19. March 25, 2020. Published on thrombosisuk.org.