تدبير توسع الأقنية الحليبية في الثدي

الكاتب: M Walid Hamwi; Ryan Winters.

 Lincoln University

 Ochsner Health System

ترجمة : د. أحمد أمين

جراحة عامة

 توسع الأقنية الحليبية مرض حميد غير تكاثري في الثدي، يصيب الأقنية الحليبية الكبرى في الثدي، كما يؤثر على الحلمة و الهالة.

في توسع الأقنية الحليبية  نجد توسعات بؤرية في الجهاز القنوي ناتج عن تبدلات في  بطانة الأقنية مع فقدان الإلاستين في الجدار ما يؤدي إلى توسع وتعرج في هذه الأقنية بشكل غير طبيعي مع التهاب وتليف حولها.

يتظاهر المرض عادة بمفرزات من الحلمة على فترات متقطعة وبألوان مختلفة تتراوح من الأبيض إلى الأخضر أو الأسود والرمادي. بالإضافة إلى الألم والمضض في الحلمة والهالة. ومن الأعراض الأخرى غؤور الحلمة أو الشعور بكتلة مجسوسة، مع الانتباه إلى أن العديد من الحالات تكون لاعرضية.

ويمكن لتوسع الأقنية الحليبية أن يقلد في أعراضه حالات مرضية في الثدي مثل الأورام أو التهاب الثدي.

كما تتداخل المظاهر السريرية لتوسع الأقنية الحليبية  مع حالة سليمة أخرى في الثدي وهي التهاب ما حول الأقنية الحليبية والتي تحدث على مستوى الحلمة والهالة (وتكون أشيع لدى المدخنات) وغالباً لا يمكن تمييز هاتين الحالتين عن بعضهما البعض إلا بالفحص النسيجي لجدران الأقنية والنسيج المجاور للأقنية.

الآلية الإمراضية

لا يزال السبب المباشر لهذا المرض غير واضح ويعتبره بعض المؤلفين كجزء من عملية التقدم في العمر بسبب التغيرات التراجعية في النسيج الدهني حول الأقنية الحليبية. لكن هذه الفرضية لايمكنها أن تفسر بعض الحالات التي لوحظت لدى أطفال أو بأعمار الشباب.

الوبائيات

لا يعرف المعدل الدقيق لحدوث هذا المرض، وهو يشاهد بشكل أساسي لدى النساء ما حول سن الضهي بعمر 45 – 55 سنة،  ولكن سجلت حالات نادرة في مرحلة الطفولة والمراهقة ولدى الرجال.

ينتشر هذا المرض بكثرة بين المدخنات ولدى السيدات اللاتي لديهن غؤور حلمة خلقي أو تشوهات أخرى.

الفيزيولوجيا المرضية

إن الفصل بين توسع الأقنية الحليبية والتهاب ما حول الأقنية الحليبية كمرضين منفصلين أو طيف مرضي واحد هو أمر غير محسوم بعد، ونحتاج للمزيد من الدراسات للآلية الإمراضية والتغيرات البنيوية لإعطاء معلومات أدق عن توسع الأقنية الحليبية.

الحدثيات المرضية المفترضة هي حدوث توسع وتعرج في الأقنية المصابة إما بسبب النكوص في الثدي او لأسباب أخرى وتراكم مخلفات حبيبية مع العديد من الخلاياا البالعة.

وهناك اختلاف نسيجي مهم يقود إلى أن هاتين الحالتين منفصلتين وهو أنه في توسع الأقنية الحليبية  لانجد تكاثر للظهارية قرب فتحة القناة على عكس التهاب ما حول الأقنية الحليبية حيث يكون هذا التكاثر تظاهراً أساسياً.

وقد يسبب توضع الكولاجين والتليف حول الأقنية غؤوراً في الجلد والحلمة والذي قد نراه في كلتا الحالتين.

في التهاب ما حول الأقنية الحليبية تكون ظهارة الأقنية الحليبية  سليمة لكن مع وجود ظهارية تكاثرية بشكل حؤول شائك يبدأ عند أبعد نقطة من القناة أي في الحلمة، ويمتد بشكل مترقي إلى العمق في الجهاز القنوي. ومع تراكم انتاج الكيراتين يتسرب إلى الحيز الخلالي ويسبب ارتكاس التهابي شديد يبلغ ذروته بتشكل الكولاجين والتليف الخلالي.

ولذلك يعتبر العديد من الأطباء أن توسع الأقنية الحليبية والتهاب ما حول الأقنية الحليبية مرضين منفصلين مع التشارك ببعض المظاهر السريرية ينتج عنها التداخل  في التشخيص التفريقي.

التشريح المرضي

دراسة الخزع من مريضات توسع الأقنية الحليبية  أظهرت أقنية حليبية متوسعة مع تراكم المفرزات والدم أحياناً داخل هذه الأقنية. ويبدي جدار الأقنية نقصاً في الالاستين مع ارتشاح التهابي حول الأقنية غني بالبالعات الكبيرة والخلايا البلازمية، وأحياناً قد نجد نسيجاً حبيبياً يملأ لمعة القناة. ومن الخواص المهمة التي تميز توسع الأقنية الحليبية  عن التهاب ما حول الأقنية الحليبية هو عدم وجود فرط تنسج في الظهارية ولا الحؤول الافترازي.

وفي الحالات المتقدمة من توسع الأقنية الحليبية  يكون انسداد القنوات ناتجاً عن التليف وليس عن فرط تنسج الظهارية.

وبسبب وجود الناسجات الرغوية داخل الظهارية فيجب التمييز بدقة بين توسع الأقنية الحليبية  و انتشار سرطانة باجت القنوية وقد نحتاج لاختبارات مثل cytokeratin and CD68 immunohistochemistry لتأكيد التشخيص.

يمكن أن نجد خراجات صغيرة حول الأقنية المتوسعة في الحالات الشديدة كما يمكن أن نجد تكلسات في الحالات الشديدة، ووجود هذه التكلسات على صورة الماموغرافي قد يوجه نحو الخباثة مما يستدعي إجراء خزعة لتأكيد التشخيص.

دراسات المجهر الالكتروني النافذ Transmission electron microscopic (TEM)

لعينات من مريضات توسع الأقنية الحليبية  أظهرت بعض التغيرات البنيوية مثل تعرية الخلايا الظهارية مع غياب بؤري للزغابات الدقيقة مما يعيق عملية تنظيف القناة من المفرزات المتراكمة، كما قد نجد  توسع في الاتصالات بين الخلوية مع تمزقات بؤرية للروابط T مع زيادة توضع الكولاجين حول الأقنية دون التهاب وهذا ما يساعد في التمييز بين توسع الأقنية الحليبية   و التهاب ما حول الأقنية الحليبية حيث أن الالتهاب هو من الموجودات الثابتة في التهاب ما حول الأقنية الحليبية .

القصة المرضية والفحص السريري

كثير من حالات توسع الأقنية الحليبية  تكون غير عرضية أو يكون لها تأثير خفيف على بنية الثدي قد تكون غير ملاحظة حتى تظهر مفرزات من الحلمة. ونلاحظ في عيادات الثدي أن المفرزات من الحلمة هي ثالث أشيع شكاية بعد ألم الثدي وكتل الثدي.

حوالي 80% من النساء تظهر لديهن مفرزات من الحلمة خلال حياتهن الفعالة تناسلياً، ومعظم هذه الحالات اسبابها سليمة. ويُعد توسع الأقنية الحليبية  أحد هذه الأسباب السليمة حيث يكون مسؤولاً عن نسبة تصل إلى 59% من الحالات.

مفرزات الحلمة في توسع الأقنية الحليبية  متغيرة تتراوح من لزجة إلى سائلة وقد تكون مصلية شفافة أو بلون أبيض متسخ أو أصفر أو أخضر، وقد يتغير من لون إلى لون. تكون المفرزات عادةً أحادية الجانب تخرج من قناة واحدة مع إمكانية ان تكون المفرزات ثنائية الجانب أحياناً. ولكن في حال كانت المفرزات ثنائية الجانب فغالباً تكون ناتجة عن الداء الليفي الكيسي الغدي خاصةً إذا كانت تتكرر بشكل دوري مرتبط بالطمث. هذا التغير في التظاهر السريري يمثل تحدياً في التشخيص حيث ان التعريف التقليدي لمفرزات الحلمة المرضية يتطلب أن تكون أحادية الجانب، عفوية، وتحدث بشكل متكرر من نفس القناة.

العناصر الأساسية للتقييم السريري للمفرزات من الحلمة تتضمن السؤال عن تكرار المفرزات وكميتها ولونها وما إذا كانت عفوية أم مُحَرَّضَة بالضغط وهل هي من قناة واحدة ام أكثر (إن كان بإمكان المريضة تحديد ذلك) ويمكن ملاحظة ذلك بالفحص السريري للحلمة تحت التكبير في العيادة.

في حالات توسع الأقنية الحليبية  تتظاهر المريضات أحياناً بكتلة بيضوية صغيرة خلف الحلمة أو قربها، محددة بشكل جيد وممضة مع عدم ارتياح واحمرار وذلك بسبب القناة المتوسعة المليئة بمفرزات سميكة وبقايا خلوية. وعند الضغط على هذه الكتلة تظهر المفرزات من الحلمة من فتحة القناة المتوسعة. وقد تكون الحلمة غائرة في الحالات الشديدة. كما يمكن أن نشاهد تنخر الجلد والتقرح والذي يكون أشيع في التهاب الثدي الفصيصي الحبيبي وهي حالة قد تترافق مع توسع الأقنية الحليبية  وتميل الكتلة المجسوسة في GLM لأن تكون متمادية بعيداً عن مركب الحلمة والهالة.

وفي حال حدوث انتان ثانوي يمكن أن نشاهد خراج خلف الهالة وهنا يصبح التمييز صعباً بين توسع الأقنية الحليبية  و التهاب ما حول الأقنية الحليبية أو حتى السرطانة الالتهابية والتي تشكل 1-6% من سرطانات الثدي. وفي هذه الحالة يكون من المقبول إعطاء علاج تجريبي بالصادات الحيوية مع المراقبة الواعية .

مع تكرار نوب الانتان أو مع التندب الناتج عن تفريغ الخراجات، يتشكل المزيد من التليف خلف مركب الحلمة والهالة مما يؤدي إلى غؤور الحلمة وتراجعها. وفي حال التطور الحديث لغؤور الحلمة لدى مريضة غير معروفة سابقاً يجب الاستقصاء بدقة لنفي الخباثة المسببة لها. خاصة وأن الالتهابات المتكررة قد تسبب تكلسات ناعمة خلف الحلمة والهالة. لذلك يجب إجراء الخزعة لنفي الخباثة في هذه الحالات.

يجب إجراء تقييم سريري لكلا الثديين والإبطين لاستقصاء وجود أي كتل أو ضخامات عقد لمفاوية، مع فحص دقيق لمركب الحلمة والهالة.

من النادر تشخيص توسع الأقنية الحليبية  لدى الفتيات وحديثات الولادة لكن يمكن ان تكون سبباً للمفرزات من الحلمة في هذه الأعمار والتي تميل لتكون مفرزات مدماة. يمكن إثبات التشخيص بالإيكو ويجب أن لا يلتبس مع المفرزات الفيزيولوجية من الحلمة لدى حديثي الولادة والتي تكون ناتجة عن التعرض لهرمونات الأم.

يميل توسع الأقنية الحليبية  لدى الأطفال للشفاء عفوياً خلال أسبوعين، وقد يستمر أكثر من ذلك أحياناً، ويجب أن يُعالج بشكل محافظ. وفي حال استمرت المفرزات لعدة أشهر يجب إجراء خزعة.

يجب إجراء تقييم سريري دقيق للفتيات الأكبر سناً والمراهقات لنفي السرطانات الشبابية المفرزة النادرة والأورام الورقية في الثدي. ويجب التأكيد على ضرورة إجراء الخزعة لأي كتلة مرافقة ل توسع الأقنية الحليبية  .

التقييم

يتم تقييم آفات الثدي في العادة بالمقاربة الثلاثية والتي تضم الفحص السريري، الاستقصاءات الشعاعية، الفحص النسيجي (الخزعة).

التقييم الشعاعي في آفات الثدي يتضمن تصوير الإيكو غرافي، الماموغرافي، الطبقي المحوري، الرنين المغناطيسي وأحياناً يتم إجراء تصوير الأقنية الحليبية الظليل ومؤخراً تم توفير تنظير الأقنية الحليبية.

الإيكو هو الوسيلة المختارة لتصوير الثدي للأعمار أقل من 35 سنة، بينما نستخدم الماموغرافي مع أو بدون الإيكو للأعمار أكبر من 35سنة . ويمكن ان نستخدم الطبقي المحوري والرنين المغناطيسي في أي عمر.

كما نحتاج للدراسة الخلوية للرشف بالإبرة الرفيعة FNA للآفات المشتبهة.

موجودات الماموغرافي في توسع الأقنية الحليبية

لا يُعتبر الماموغرافي ضرورياً لتأكيد التشخيص عند المريضات اللواتي يعانين من أعراض وصفية ل توسع الأقنية الحليبية . وغالباً نشاهد موجودات توسع الأقنية الحليبية  بالصدفة على صور الماموغرافي المُجراة للكشف المبكر عن سرطان الثدي ولدى السيدات اللواتي لا يعانين من أعراض سابقاً.

الموجودات بالماموغرافي تشمل التكلسات الناعمة، كتلة مفصصة ناعمة الحواف جزئياً، وقد نشاهد غؤور الحلمة، توسع الأقنية خلف الحلمة، ونادراً ما نصادف كتلة مشوكة  تكون مريبة وتستدعي المزيد من الاستقصاءات لنفي الخباثة.

التكلسات الناعمة قد تكون متفرعة، أو بشكل عناقيد صغيرة، أو مبعثرة. وقد تكون في جهة واحدة أو الجهتين مع أو بدون غؤور حلمة.

موجودات الإيكوغرافي في توسع الأقنية الحليبية

يُستطب إيكو الثدي لكل المريضات اللواتي يعانين من مفرزات من الحلمة. ويمكن ان نشاهد على الإيكو توسع الأقنية الحليبية، كتل كيسية نسيجية مختلَطة قريبة للهالة، كتلة صلدة، أو قد نشاهد خراج صريح. لا يمكن أن نحسم تشخيص توسع الأقنية الحليبية  بالإيكو لوحده خاصةً في الحالات المترافقة مع الكتل الصلدة.

في دراسة شملت 72 مريضة تم تقييمهن بسبب أعراض توسع الأقنية الحليبية  تم ملاحظة وجود كتل خلف الهالة او حولها بالفحص السريري تتراوح أحجامها بين 6 إلى 120 ملم ومتوسط أقطارها 40 ملم. كانت هذه الكتل غالباً متوضعة خلف الهالة أو قريباً منها، بيضوية الشكل وغير محددة الحواف ، غير متجانسة، ومنخفضة الصدى، مع ازدياد في الجريان الدموي فيها على الدوبلر وتوسع في الأقنية الحليبية. لوحظ تشكل خراج في 49% من هذه الحالات العرضية، وفي هذه الحالات كان هناك التباس كبير في الصورة السريرية بين توسع الأقنية الحليبية  والأسباب الأخرى لالتهاب الثدي الفصيصي الحبيبي.

تحتاج الطفلات اللواتي يعانين من مفرزات الحلمة لتقييم بالإيكوغرافي والموجودات بالإيكو تظهر كتلة بيضوية غير متجانسة منخفضة الصدى، قد تكون مفصصة، تتكون من بنى أنبوبية عديمة الصدى تعبر عن الأقنية المتوسعة. وهذه الموجودات النمطية لا تحتاج لأي تأكيد نسيجي إلا إذا استمرت المفرزات من الحلمة لعدة أشهر.

التصوير بالرنين المغناطيسي

لايوجد حالياً أي اختلاف مهم وملحوظ في الإمكانية التشخيصية للمرنان مقارنة بالإيكو لدى مريضات توسع الأقنية الحليبية .

يُطلب الرنين المغناطيسي لتقييم حالة توسع الأقنية الحليبية مع كتلة مشكوك بها بشدة قد تعبر عن سرطان ثدي غير مُكتشف.

تُعتبر الموجودات على الرنين المغناطيسي بدون مادة ظليلة غير نوعية، ولكن بالتصوير بالرنين المغناطيسي الديناميكي مع مادة ظليلة DCE-الرنين المغناطيسي تظهر لدى المريضة في حالة توسع الأقنية الحليبية  آفات ذات جُدر سميكة مع تعزيز حلقي وبدون تعزيز في المركز تشبه أنابيب سميكة وهي تُعَبِّر عن الأقنية ذات الجُدُر المتسمكة. ولايُلاحظ تعزيز المادة الظليلة في الطور المُتأخر، بينما في الآفات الخبيثة نجد عدم تجانس مع حواف واضحة غير منتظمة.

يتم أحياناً الخلط في التشخيص بين توسع الأقنية الحليبية  والورم الحليمي داخل القنوي والورم الحليمي داخل القنوي  تظمة.تأخر, وهي تُعَبِّر عن الأقنية ذات الجُدُر المتسمكة.، وهنا نستفيد من الرنين المغناطيسي وكذلك الإيكو للتمييز بين الحالتين وتقليل نسبة الخطأ.

تصوير الأقنية الحليبية الظليل

يُستخدم تصوير الأقنية الحليبية الظليل كخطٍّ ثانٍ لتقييم المريضات الشابات اللواتي يعانين من مفرزات الحلمة وذلك بعد الفحص بالإيكو الذي يُعتبر الخط الأول. نستخدمه في الحالات الغير مترافقة بوجود كتلة وبعد نفي الخباثة .

يحتاج هذا الاستقصاء إلى قثطرة القناة الحليبية التي تخرج منها المفرزات بقثطرة ناعمة قياس 30Ga وحقن كمية قليلة من مادة ظليلة يوديّة مع أخد صورة شعاعية بوضعية CC.

المساوئ الأساسية لهذا الاستقصاء هي كونه يحتاج لوقت طويل بحدود 30 – 60 د بالإضافة لكونه إجراء غازٍ . كما قد تكون فتحة القناة أحياناً صغيرة جداً بحيث يصعب قثطرتها. وأحياناً قد يتم قثطرة قناة غير القناة المطلوبة مما يؤدي إلى سلبية كاذبة تصل إلى 6%. ومن الاختلاطات النادرة أيضاً حدوث التهاب في الثدي وتمزق في القناة.

يتم تشخيص توسع الأقنية الحليبية  عندما يكون قطر القناة أكبر من 3 ملم مع جدران ناعمة بدون عيوب امتلاء داخل القناة. وإذا تم إثبات تشخيص توسع الأقنية الحليبية  فإن هذا يوفر على المريضة إجراء استئصال اقناة لإثبات التشخيص.

الفحص الخلوي لمفرزات الحلمة

من الشائع إجراء الفحص الخلوي لمفرزات الحلمة في حال المفرزات المرضية من الحلمة وقد يُعطينا هذا الفحص معلومات مفيدة، وهو سهل الإجراء وغير غازٍ. ولكن قد يُشكِّل هذا الفحص تحدياً لطبيب التشريح المرضي حيث ان معظم مفرزات الحلمة تعود لآفات سليمة وتتراوح نسبة إمكانية تحديد الخباثة من خلال هذا الفحص بين 45 – 82% مع إيجابية كاذبة تتراوح بين 0،9 – 2،6% . نشاهد في حالات توسع الأقنية الحليبية  بالعات كبيرة رغوية مع خلفية بروتينية مع القليل من الخلايا القنوية الطبيعية.

أكبر فائدة تشخيصية لهذا الفحص تكون في حالة الحليموم الحميد حيث تميل اللطاخة لتكون عالية الخلوية وتحوي أحياناً قطع من العناقيد المتفرعة للورم الحليمي.

يمكن أن تحوي اللطاخة بشكل عام خلايا قنوية ، خلايا رغوية ، خلايا التهابية ، خلايا دموية ، أو خلايا مشتبهة بالخباثة. ولا يوجد اي دليل في الأدب الطبي أن NDC يمكن أن تؤكد تشخيص توسع الأقنية الحليبية  ولكن يمكن للمشرح المرضي في هذه الحالة أن يقترح وجود حالة التهابية سليمة.

تنظير الأقنية المرن

يُعتبرتنظير الأقنية المرن الاستقصاء الأحدث للبحث عن سبب مفرزات الحلمة المرضية، حيث يسمح هذا الاستقصاء بالرؤية المباشرة لأي تنشؤ أو تغير شكلي في بطانة الأقنية الحليبية الكبيرة والأقنية الفرعية، وهو الوسيلة الوحيدة لرؤية داخل الأقنية بشكل مباشر.

السلبية الرئيسية له هي عدم توفره بشكل واسع بالإضافة لعدم فائدته في حال كانت المفرزات من أكثر من قناة.

من الناحية التقنية، يتم هذا الإجراء تحت التخدير الموضعي ومثل أي إجراء جديد له منحني تعلم سيؤدي إلى التقليل من نسبة الفشل في إجرائه. تبلغ نسبة النجاح في دخول القناة حالياً 90% ويمكن ان تصل إلى 100% مع الوقت. ويعتمد هذا التنظير على منظار دقيق جداً بقطر 0،45 – 1،1 ملم يتم إدخاله في القناة بعد عدة محاولات لتوسيع القناة بموسعات خاصة ويمكن أن نستخدم مسبر القناة الدمعية لهذا الغرض. يمكن ان نشخص بشكل مؤكَّد العديد من الحالات بواسطة هذا الاستقصاء مثل توسع الأقنية الحليبية ، الحليموم الوحيد أو المتعدد، انسداد القناة الحليبية التام. ويكتسب هذا الإجراء شعبية متزايدة مع الوقت ومن المُتَوَقّع أن يحل محل تصوير الأقنية الظليل تدريجياً.

سيساعد تنظير الأقنية المرن في تحسين القدرة على تشخيص ومعالجة سبب مفرزات الحلمة المرضية من خلال التفريق بين الحالات التي تحتاج استئصال القناة الدقيق أو إجراءات جراحية أُخرى وقد يحد من بعض الإجراءات مثل الخزعة المفتوحة.

قد تحدث بعض الاختلاطات البسيطة بعد هذا الإجراء مثل الالتهاب الموضعي والذي يكون محدداً لذاته.

التدبير والمعالجة

طالما ان السبب الدقيق لتوسع الأقنية الحلبية غير معروف حتى الآن فإن المعالجات كلها توجه نحو معالجة الأعراض ونفي الخباثة.

في الحالات الخفيفة التي تتظاهر بمفرزات من الحلمة على فترات متقطعة وبعد نفي أي أسباب أخرى وتأكيد توسع الأقنية الحليبية  فإنه لاحاجة لأي تدبير سوى طمأنة المريضة.

المريضات اللواتي يعانين من مفرزات الحلمة وعدم ارتياح في الثدي يُنصَحن بمعالجة الأعراض بتطبيق  كمادات دافئة على الجزء المركزي من الثدي وارتداء حمالة صدر داعمة للثدي لها سطح داخلي يمتص المفرزات والحفاظ على نظافة الحلمة والهالة. هذه الإجراءات تُخَفّف أعراض توسع الأقنية الحليبية  وتقلل من احتمال الانتان.

إن توسع الأقنية الحليبية هو حالة غير انتانية ولكن كما ذُكِر سابقاً هناك تداخل بينه وبين التهاب ماحول الأقنية الحليبية من حيث التظاهرات السريرية كما أنهما يمكن أن يترافقا لدى نفس المريضة. الأعراض يمكن أن تحاكي الانتانات الأخرى كالتهاب الثدي أو الخباثة وخاصة التهاب الثدي من حيث الاحمرار والألم والتورم والحرارة الموضعية. وأشيع الجراثيم التي نجدها في مفرزات الحلمة في هذه الحالات هي : Staphylococcus aureus، anaerobic Streptococcus، Enterococcus، and Bacteroides  حيث نجدها في 60 – 80 % من الحالات.

في هذه الحالات نصف الصادات الحيوية الفعالة ضد Staphylococcus aureus، Staphylococcus epidermidis، Streptococci، and anaerobes  فموياً لمدة عشرة أيام وسوف تتحسن غالبية المريضات بشكل واضح بعد بدء المعالجة بالصادات والمسكنات.

في حال تطور الانتان الموضعي إلى خرّاج فإن الاستجابة للعلاج بالصادات الحيوية سيكون ضعيفاً أو معدوماً. خطة التدبير تكون كالتالي : رشف محتويات الخراج بالإبرة مع العلاج بالصادات الحيوية في الخراجات التي يكون قطر جوفها أصغر أو يساوي 4 سم. وفي حال نكس الخراج أو إذا كان قطر جوفه أكبر من 4 سم يجب شق وتصريف الخراج جراحياً. ويجب إجراء زرع وتحسس لمحتويات الخراج سواء عند الرشف أو الشق وذلك لتحديد نوع الصاد الحيوي اللازم للعلاج بدقة. يمكن إجراء تصريف راجع للخراج عبر فتحة القناة الحلبية بتوجيه الإيكو وذلك عند خروج مفرزات قيحية من قناة واحدة في الحلمة ولكنه إجراء أصعب تقنياً وأكثر ألماً من الرشف المباشر لمحتويات الخراج.

في حال النكس المتكرر للأعراض والتورم يُستَطَبّ إجراء استئصال القناة المصابة مع النسيج الالتهابي المجاور لها وهو ما يُسَمَّى microdochectomy ويجب إجراء مسحة من النسج الملتهبة للزرع والتحسس لتحديد الصادات الحيوية المناسبة. تكون المسحة عقيمة غالباً في حالات توسع الأقنية الحليبية  المعزولة، لكن عند ترافق توسع الأقنية الحليبية  مع التهاب ما حول الأقنية الحليبية فإن 50% أو أكثر من المسحات ستكون ايجابية. لم يُذكَر في الأدب الطبي أي علاقة بين توسع الأقنية الحليبية  والسرطان، لذلك فإن الخزعة غير ضرورية والقرار بشأن إجرائها يؤخذ بحسب عوامل الخطورة لكل مريضة وبمعزل عن وجود توسع الأقنية الحليبية .

قد نحتاج إلى استئصال الأقنية الحليبية الكبرى لدى المدخنات أو اللواتي يعانين من التهاب ما حول الأقنية متكرر مع توسع أقنية وتشكل نواسير.

التشخيص التفريقي

التهاب ما حول الأقنية الحليبية

وهي الحالة الأكثر تداخلاً مع توسع الأقنية الحليبية  والأصعب من ناحية التفريق بينهما حيث تتشابهان في الأعراض السريرية والموجودات الشعاعية، ولا يزال هناك خلط بين الحالتين في الأدب الطبي. أهم مايميز التهاب ما حول الأقنية الحليبية عن توسع الأقنية الحليبية  أن تكون المريضة مدخنة، وجود حالة التهابية أكثر شدة، التواتر الأكبر للهجمات الشديدة، وحدوث النواسير. والتفريق الأكيد بين الحالتين غالباً لا يتم إلا من خلال الفحص النسيجي.

التهاب الثدي الفصيصي الحبيبي

وهي حالة التهابية نادرة في الثدي تصيب الفصيصات والأقنية وتترافق مع تشكل كتل التهابية حبيبية غير متجبنة. يكون التظاهر عادةً بكتلة بعيدة قليلاً عن مركب الحلمة والهالة ومؤلمة بالجس. غالباً يتم إثبات التشخيص باستئصال الكتلة أو استئصال الثدي الجزئي وإجراء الفحص النسيجي.

الداء الليفي الكيسي

نتوجه إلى الداء الليفي الكيسي عندما تكون التظاهرات أكثر انتشاراً في الثدي مع عدم ارتياح مرتبط بالطمث، مفرزات من أكثر من قناة في الحلمة، ثنائي الجانب، بالإضافة إلى جس كيسات بعيدة عن الحلمة. وعادةً ما يكون الإيكو كافياً للتشخيص.

السرطانة القنوية اللابدة

أو السرطانة داخل القنوية  والتي يصعب تمييزها عن توسع الأقنية الحليبية  عندما تكون متوضعة قريباً من الحلمة خاصةً أنه يمكن أن نشاهد التكلسات على الماموغرافي في كلتا الحالتين. يمكن ان يفيدنا التصوير بالإيكو والمامو غرافي في التفريق بين الحالتين ولكن نحتاج للخرعة بالإبرة لوضع التشخيص النهائي.

الحليموم داخل القنوي

يجب أن ننفي الحليموم داخل القنوي في كل حالات المفرزات الدموية من الحلمة. في توسع الأقنية الحليبية  تكون المفرزات متعددة الألوان ولكن يمكن أن تكون مدماة لدى المريضات الشابات. نميل لتشخيص الحليموم داخل القنوي عندما تكون المفرزات مدماة بشكل دائم مع عدم وجود بنية انبوبية متسمكة مجسوسة في المنطقة خلف الهالة. إثبات التشخيص يكون بالإيكو عالي الدقة، لطاخة من مفرزات الحلمة، تنظير الأقنية الحليبية الليفي، بالإضافة إلى التحليل النسيجي بعد استئصال الأقنية الحليبية الدقيق.

الإنذار

الإنذار بشكل عام جيد حيث أن توسع الأقنية الحليبية  هو حالة سليمة ولا تحمل أي زيادة في خطورة التحول إلى السرطان. ولكن شدة الحالة متغيرة بشكل واسع حيث يمكن أن تشفى بعض الحالات الخفيفة بشكل عفوي دون أي معالجة نوعية، ومن جهة أخرى قد تحتاج بعض الحالات الشديدة إلى علاج دوائي أو جراحي أحياناً. البقيا لاتتأثر بهذا المرض وتبقى مشابهة للأصحاء من نفس العمر.

الاختلاطات

أهم الاختلاطات هي الهجمات الالتهابية الناكسة، الانتان، وتشكل النواسير. وهذه الاختلاطات قد تحتاج لإعادة الإجراءات أكثر من مرة واستئصالات أوسع مع مايحمله ذلك من احتمال تشكل ندبة في منطقة الهالة.

الاستشارات

تحتاج هذه الحالات إلى استشارة طبيب جراحة عامة أو جراحة الثدي للتدبير والمتابعة. كما تحتاج لدعم أساسي من أقسام الأشعة والتشريح المرضي.

الوقاية وتثقيف المرضى

لا توجد أي إجراءات وقائية محددة لمنع توسع الأقنية الحليبية  كون السبب الدقيق وراء حدوثها غير معروف حتى الآن. بالنسبة للمريضات اللواتي بدأن يعانين من أعراض خفيفة مع مفرزات من الحلمة فإننا بحاجة لتثقيف المريضة والنصح بلبس حمالة صدر داعمة للثدي مع سطح داخلي يمتص المفرزات للحفاظ على نظافة وتعقيم منطقة الحلمة والهالة ومنع الانتانات الثانوية.

يجب طمأنة المريضة حول سلامة المرض مع التشجيع على إيقاف التدخين لتقليل نسبة تطور التهاب ماحول الأقنية الحليبية الذي يمكن أن يجعل سير المرض أكثر شدة ونسبة النكس اعلى.

يجب على المريضات استشارة طبيب جراحة عامة أو جراحة الثدي لنفي الخباثة.

تحسين نتائج عمل فرق الرعاية الصحية

إن توسع الأقنية الحليبية ومثل كل الأمراض السليمة تقريباً له إمراضية منخفضة دون أي نسبة وفيات، وهو غير مدروس بشكل جيد ولا يتضمن الأدب الطبي سوى دراسات لحالات سريرية منفردة أو لمجموعة حالات سريرية بخصوص الاستقصاءات والتدبير.

لا يوجد أي دراسات عشوائية مضبوطة حول الخيارات العلاجية، ولذلك لا يوجد أي إجماع حول العلاج.

الأمر الأكثر أهمية لطبيب الجراحة العامة أو جراحة الثدي عند التعامل مع مريضة توسع الأقنية الحليبية  هو نفي الخباثة.

ويُعتبر التواصل الجيد والعمل كفريق من قِبَل طبيب الجراحة والأشعة والتشريح المرضي أمراً أساسياً لمناقشة كل حالة بشكل منفرد للوصول إلى الخيار العلاجي الأمثل لكل حالة.

تعتمد نتائج العلاج على مدى إزمان وشدة المرض. وبشكل عام يبقى الإنذار جيداً بالاعتماد على الحقيقة التي تؤكد ان توسع الأقنية الحليبية  هو مرض سليم دون أي زيادة في خطورة التسرطن.

نحتاج في المستقبل إلى المزيد من الدراسات لتحديد الآلية المرضية الدقيقة لهذا المرض وبالتالي تحديد سبل الوقاية والعلاج.

المصادر:

1.

Jiang L، Li X، Sun B، Ma T، Kong X، Yang Q. Clinicopathological features of granulomatous lobular mastitis and mammary duct ectasia. Oncol Lett. 2020 Jan;19(1):840-848. [PMC free article] [PubMed]

2.

Moon S، Lim HS، Ki SY. Ultrasound Findings of Mammary Duct Ectasia Causing Bloody Nipple Discharge in Infancy and Childhood. J Ultrasound Med. 2019 Oct;38(10):2793-2798. [PubMed]

3.

Dickerson E، Budway R، Surampudi R، Tabor E. Mammary duct ectasia in a man with liver disease، end stage renal failure، and adjacent arteriovenous fistula. J Radiol Case Rep. 2010;4(8):36-41. [PMC free article] [PubMed]

4.

Ramalingam K، Vuthaluru S، Srivastava A، Dinda AK، Dhar A. Ultra structural changes occurring in duct ectasia and periductal mastitis and their significance in etiopathogenesis. PLoS One. 2017;12(3):e0173216. [PMC free article] [PubMed]

5.

Çetin K، Sıkar HE. Evaluation and management of pathological nipple discharges without using intraductal imaging methods. Ir J Med Sci. 2020 May;189(2):451-460. [PubMed]

6.

Lippa N، Hurtevent-Labrot G، Ferron S، Boisserie-Lacroix M. Nipple discharge: The role of imaging. Diagn Interv Imaging. 2015 Oct;96(10):1017-32. [PubMed]

7.

Sweeney DJ، Wylie EJ. Mammographic appearances of mammary duct ectasia that mimic carcinoma in a screening programme. Australas Radiol. 1995 Feb;39(1):18-23. [PubMed]

8.

Aydin R، Gul SB، Polat AV. Detection of duct ectasia of mammary gland by ultrasonography in a neonate with bloody nipple discharge. Pediatr Neonatol. 2014 Jun;55(3):228-30. [PubMed]

9.

Song L، Li L، Liu B، Yu D، Sun F، Guo M، Ruan Z، Zhang F. Diagnostic evaluations of ultrasound and magnetic resonance imaging in mammary duct ectasia and breast cancer. Oncol Lett. 2018 Feb;15(2):1698-1706. [PMC free article] [PubMed]

10.

Istomin A، Masarwah A، Pitkänen M، Joukainen S، Sutela A، Vanninen R، Sudah M. Galactography is not an obsolete investigation in the evaluation of pathological nipple discharge. PLoS One. 2018;13(10):e0204326. [PMC free article] [PubMed]

11.

Singh A، Nigam JS، Misra V، Singh PA. Diagnosis of a Nonpalpable Intraductal Papilloma without Radiological Abnormality by Nipple Discharge Smear Examination: A Case Report. Breast Cancer (Auckl). 2014;8:69-72. [PMC free article] [PubMed]

12.

Gupta RK، Gaskell D، Dowle CS، Simpson JS، King BR، Naran S، Lallu S، Fauck R. The role of nipple discharge cytology in the diagnosis of breast disease: a study of 1948 nipple discharge smears from 1530 patients. Cytopathology. 2004 Dec;15(6):326-30. [PubMed]

13.

Zielinski J، Jaworski R، Irga-Jaworska N، Pikula M، Hunerbein M، Jaskiewicz J. Use of fiberoductoscopy for the management of patients with pathological nipple discharge: experience of a single center in Poland. Breast Cancer. 2018 Nov;25(6):753-758. [PMC free article] [PubMed]

14.

Ramalingam K، Srivastava A، Vuthaluru S، Dhar A، Chaudhry R. Duct Ectasia and Periductal Mastitis in Indian Women. Indian J Surg. 2015 Dec;77(Suppl 3):957-62. [PMC free article] [PubMed]

15.

Belonenko GA، Grintsov AG، Osipov AG، Pilyugin GG، Lutsenko YG، Aksenova EG، Aksenov AA. [Diagnosis and treatment of inflammatory diseases of the mammary ducts]. Khirurgiia (Mosk). 2016;(11):54-58. [PubMed]