هل كورونا أكثر حدّة لدى مرضى القلب؟

تعليق على الخصائص السريرية لـمرضى كورونا المستجد

د.وانغ وآخرون

مجلة جاما الطبية

ترجمة وتحرير : د.بسام درويش

مراجعة : البروفيسور عبدالله شهاب

رئيس تحرير مجلة الإمارات الطبية الجديدة

في 31 ديسمبر 2019، نبهت الصين منظمة الصحة العالمية إلى عدة حالات من التهاب رئوي غير شائع في ووهان، المدينة الأكثر اكتظاظاً بالسكان في وسط الصين التي يعيش فيها أكثر من 11 مليون شخص.  والعامل الممرض المسبب لم يكن معروفاً في المراحل الأولية، لكن الأعراض التي ظهرت تشير إلى التهاب الجهاز التنفسي الحاد الوخيم، و أصيب بعض المرضى بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، وقصور رئوي حاد، ومشاكل إضافية أخرى ذات طبيعة حادة. وفي 7 يناير، تم التعرف على فيروس إكليلي جديد من قبل المركز الصيني لمكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) من عينة مسحة الحلق من مريض،  ثم أطلق عليه اسم فيروس كورونا 2 (السارس-CoV-2 من قبل منظمة الصحة العالمية. ومنذ ذلك الحين ، انتشر المرض بسرعة من ووهان الى مناطق أخرى . وقد أعلنت منظمة الصحة العالمية الآن  الفيروس التاجي يعبر الحدود ولقد أدى إلى إصابات كبيرة في العديد من أنحاء العالم، مع تزايد الحالات بسرعة وقت نشر هذه المادة في مجلة جاما الطبية.

فهم الخصائص السريرية

فهم الخصائص السريرية التفصيلية للمرضى في المستشفيات مع COVID-19 له أهمية قصوى لتحديد الأشخاص المعرضين للإصابة . وقد أظهرت التقارير الأخيرة الواردة من الصين، مثل دراسة من وانغ وآخرون، أن الشيخوخة وكذلك الظروف الصحية الأساسية الإضافية تزيد بشكل كبير من خطر الوفيات الناجمة عن العدوى. والأهم من ذلك، يبدو أن أمراض القلب والأوعية الدموية، بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم، ترتبط بشكل خاص بشدة الإصابة بـ COVID-19. ففي تقرير واسع النطاق من مركز السيطرة على الأمراض في الصين،كان هناك مرضى ممن هم بحاجة إلى القبول في وحدة العناية المركزة أكثر عرضة للإصابة بالأمراض المصاحبة، مثل أمراض القلب والأوعية الدموية أو السكري المرتبط. ورغم أن معدل الوفيات لا يزال متغيرًا للغاية اعتمادًا على المنطقة ( 2.3٪ في الصين ، و > 9٪ في إيطاليا أو إسبانيا) ، إلا أن التحليل الواسع النطاق لـ 44672 حالة مؤكدة COVID-19 أشار إلى زيادة خطر الوفيات للمرضى الأكبر سناً (14.8٪ للمرضى ≥ 80 سنة من العمر) ، والمصابين بالسكري (7.3٪) ، وارتفاع ضغط الدم (6٪) وأمراض القلب والأوعية الدموية (10.5٪). ومن اللافت للنظر أن معدل الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية الكامنة (10.5 في المائة) هو معدل وفيات الحالات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية (10.5 في المائة)، أكبر من المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي المزمنة الكامنة (6.3٪). ^و هذا أمر غير متوقع إلى حد ما بالمقارنة، على سبيل المثال، بفاشية الأنفلونزا H1N1 في عام 2009، حيث كان المرضى الذين لديهم أمراض مثبطة للمناعة متأثرين بالدرجة الأولى. ومع وصول الأدلة الناشئة في جميع أنحاء العالم إلى متناول اليد، ستساعد الدراسات التي تُقدّم من الأفواج الدولية على تقسيم المخاطر المتعلقة بالأشكال الأكثر شدة من COVID-19 للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية الموجودة من قبل.

ولا تزال آليات هذه الرابطة غير واضحة. ومما لا شك فيه أن التفاوت بين زيادة الطلب على الاستقلاب وانخفاض احتياطي القلب والأوعية الدموية قد يفسر إحدى الآليات الممكنة.

زيادة الاستقلاب

ترتبط العدوى الفيروسية بزيادة الطلب الاستقلابي “الأيضي ” بنسبة أربعة إلى ثمانية أضعاف بالمقارنة مع عبء العمل الفيزيولوجي الطبيعي للقلب. وهذا يجب أن يؤخذ في الاعتبار. هذا، بالإضافة إلى الآثار المباشرة المحتملة للالتهاب الرئوي، الذي  يضعف وظيفة القلب. وقد تتضمن الآليات المحتملة الأخرى مستويات عالية من الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين 2 (ACE2)، وهو مادة مرتبطة بالغشاء يستخدمه فيروس السارس-CoV-2 لغزو الخلايا المضيفة في أنسجة القلب (منفصلة عن أعراض الرئة).

ملاحظة:

الأنجيوتنسين 2، مادة تتسبب في ضيق الأوعية الدموية. قد يتسبب ضيق الأوعية الدموية في ارتفاع ضغط الدم وتدفع القلب إلى العمل بقوة أكبر. تطلق مادة الأنجيوتنسين 2 أيضًا هرمونات ترفع ضغط الدم.

في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية القائمة، تظهر أعراض COVID-19 أكثر حدة، والتي قد تكون ذات صلة بـ ACE2 في هؤلاء الأفراد مقارنة مع البشر الأصحاء – ورغم أن هذا لا يزال يحتاج إلى مزيد من الدراسات. وبالتالي، فإن زيادة فهم الإصابة التي يسببها COVID-19 للقلب والمسارات الأساسية هو أمر بالغ الأهمية، بحيث يمكن للتدابير العلاجية لهؤلاء المرضى أن تكون دقيقة وفعالة، مما يؤدي إلى انخفاض معدل الوفيات.

إذا نظرنا إلى زيادة الطلب الاستقلابي الحاد والاضطرابات القلبية الملاحظة خاصة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، والسكري، وأمراض القلب، فإن استخدام مثبطات ACE أو مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II قد يكون مبررًا ومفيدًا. إذ تشير الأدلة إلى أن ACE2 المستخدمة من قبل السارس-CoV-2 للوصول إلى الخلايا المضيفة قد تكون منظمة من قبل هذه الأدوية، مما يثير تساؤلات حول الاستخدام العلاجي لمثبطات نظام الرينين-أنجيوتنسين الألدوستيرون إذا كانت تعزز مستويات ACE2 المتزايدة. نظرا ً للأهمية الوظيفية الحاسمة لـ ACE2 للسارس-CoV-2 ، يجب النظر بحكمة في الآثار المحتملة لعلاجات خافض ضغط الدم مع حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين أو مثبطات ACE في المرضى المصابين بـCOVID-19.

وتشير التقارير أيضا إلى أن COVID-19 يمكن أن يسبب مضاعفات قلبية حادة. ولقد ظهرت إصابة عضلة القلب الحادة في 5 من أول 41 مريضاً تم اكتشافهم بهذا الفيروس في ووهان ، وكان لديهم زيادة في مستوى تروبونين القلب عالي الحساسية (hs-cTnI؛ > 28 pg/mL).  

التروبونين” (Troponin) أحد إنزيمات القلب، ، تتسبب في تقلص القلب.

وعادة يوجد “التروبونين” بكميات صغيرة جدا غير قابلة للاكتشاف في الدم، وعندما يكون هناك تلف في خلايا عضلة القلب، يتم إطلاق “التروبونين” في الدم، وكلما زاد الضرر، زاد التركيز في الدم.

 في تقرير حالة شامل آخر من 138 مرضى COVID-19 في المستشفى، أظهر وانغ وآخرونأن 16.7٪ منهم أصيبوا باضطراب نظم ضربات القلب و 7.2٪ أصيبوا بإصابات قلبية حادة. ³ولقد أظهرت البيانات المباشرة غير المنشورة أيضًا تطور التهاب عضلة القلب البارع. في الواقع، في جميع أوبئة الأنفلونزا، تجاوزت الأحداث القلبية جميع الأسباب الأخرى للوفاة، بما في ذلك الالتهاب الرئوي. قد تكون آلية الإصابة القلبية الحادة التي تسببها COVID-19 الموصوفة هنا ذات صلة بـ ACE2 ، كما هو موضح من قبل. وتشمل الآليات البديلة الأخرى عاصفة سيتوكين التي يتم تنشيطها من خلال رد فعل مفرط من قبل الخلايا تي المساعد من النوع 1 و 2 ،وكذلك فقر الدم وضعف الجهاز التنفسي بتحريض من السارس – CoV – 2 ، مما تسبب في تلف خلايا عضلة القلب. وتماشياً مع هذا،  علامات الالتهاب مثل البلازما عالية الحساسية بروتين C التفاعلي (hsCRP)، فضلاً عن مستويات السيتوكينات المرتبطة خطر القلب والأوعية الدموية, ترتبط أيضا إلى النتائج السلبية ويمكن استخدامها كمؤشرات بيولوجية ممكنة من المخاطر المتزايدة عموما.

 المرضى الأكبر سنا الذين يعانون من الأمراض الكامنة أكثر عرضة للسارس-CoV-2 ولمضاعفاته شديدة. وقد يكون هذا الأمر مرتبط بشدة في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية مع زيادة إفراز ACE2 مقارنة مع الأفراد الأصحاء.

التأثيرات المزمنة

تثار أسئلة بشأن الآثار المزمنة والطويلة الأجل للCOVID-19 على القلب والأوعية الدموية. وأظهر مسح متابعة (12 عاما) للمرضى الذين تعافوا الذين كانوا مصابين سابقا مع السارس-كوف (التي لديها هيكل مماثل للسارس-CoV-2) أن 44٪ كان تشوهات نظام القلب والأوعية الدموية، و 60٪ كان اضطرابات استقلاب الجلوكوز، و 68٪ كان فرط الدهون. لا توجد علاجات مستهدفة، وتشمل الإدارة القائمة احتواء الأمراض والتخفيف من حدتها على مستوى السكان، بما في ذلك القيود المفروضة على السفر، والحجر الصحي للمرضى، والرعاية الطبية الداعمة.

في أوائل عام 2020، اعتقدت منظمة الصحة العالمية أن اللقاح قد لا يتوفر لقاح ضد فيروس الالتهاب الرئوي الحاد (COV-2) في أقل من 1.5 عام. وفي الوقت نفسه، ينبغي وضع بروتوكولات للإشراف على مرضى COVID-19 الذين يعانون من أمراض القلب و /أو مرضى القلب والأوعية الدموية الذين يعانون من COVID-19 بالتفصيل.

إضاءة

نسب الوفيات كما ذكرت متفاوته وأقلها في كوريا الجنوبية 0.9% ولكنها متغيره على حسب توسع المسح و دول الخليج مقاربه.

بالنسبه لمرضى القلب و الضغط هم أكثر ضرراً ومضاعفات حتى من مرضى السرطان عندما يصابون بكوفيد١٩ لذا وجب الحرص على المتابعه والاهتمام لهذه الفئه.

الأدوية المذكورة مثل ACEi و ARBs من الضروري الحث على الاستمرار عليها حتى للمصابين بالعدوى.

المؤشرات الحيوية المتعلقه بالقلب والمصاحبة لحالات العدوى المتوسطة والشديده مثل التروبونين  و BNP، قد تكون مؤشرات على إصابات لخلايا القلب نتيجه مباشرة أو غير مباشرة بسبب نقص التروية و النقص الحاد في الأوكسجين.